Интервю на Фидел Косев – заместник изпълнителен директор на ИАМН, за Clinica.bg

Г-н Косев, колко са извършените проверки през първите 6 месеца и има ли разлика в сравнение с м.г.?

  • ИАМН осъществява между 700 и 1000 проверки на година. За петте месеца на тази имаме 500 направени проверки в 490 лечебни заведения (ЛЗ), в две РЗОК и в два здравноосигурителни фонда. Проверките обикновено обхващат цялата палитра от оплаквания на пациентите. Тази година, по-различното са повечето случаи в АГ-отделенията – имам предвид смъртта на родилки и новородени, размяната на бебетата. Засега не сме установили проблеми в работата на лекарите, проблеми има в организацията на работата на болниците – неподписани и неиздадени амбулаторни листи, неуведомяването на родителите за превеждането на бебето в Благоевград в София и др. Но съществени проблеми в оказването на медицинската помощ няма.
  • Само в АГ-сектора ли са проблемите и не са ли навсякъде от години?
  • Проблеми има и в другите специалности, и да, те са от години. За издаването на амбулаторните листи има нарушения от години и те не спират. Друг подобен проблем от доста време е, че в болници със спешни кабинети като ИСУЛ, например, изискват от пациентите да заплащат за неотложна помощ. Категорични сме, че в спешно отделение трябва да се извърши преценка дали един пациент е спешен или не. Ако е спешен следва да се приеме в болницата или да се лекува безплатно по Методиката за субсидиране на МЗ. Ако не е обаче, трябва да бъде насочен към извънболнична медицинска помощ. В много от случаите, не само в ИСУЛ, а и в „Александровска” и др., неспешният пациент се обслужва срещу заплащане, тоест болницата извършва извънболнична дейност, в нарушение на регистрационния режим.  
  • С какво си обяснявате нежеланието на мениджърите да сложат ред в болниците?
  • Не бих казал, че има нежелание от страна на директорите. Задълженията им са дадени прекалено общо в нормативните документи – те са отговорни за всичко. Същото се отнася и до задълженията на началник-клиника/отделение. А това е важно за нас, защото липсата на конкретика на задълженията, при установяване на нарушения, водят до там, че актовете ни падат в съда, който определя текстовете като „бланкетни“. Такъв проблем имаме и с изискванията за „качествена, своевременна и достатъчна медицинска помощ”, които се определят също като бланкетни и затова избягваме да ги пишем. Но има случаи, в които очевидно има нарушение и въпреки това съдът приема, че то е бланкетно и не дава ход на производството. Благодарение на много добро взаимодействие с ръководствата на МЗ, имаме уверение от последното, че ще разгледа предложенията ни за промени.
  • Как трябва да се променят нещата, за да не са формални тези изисквания и какви предложения готвите?
  • За да можем да работим нормално, трябва да има ясно определение на това какво е достатъчност, своевременност и качество, но това е доста трудно. Има някои европейски и световни текстове, които ще се опитаме да предложим. Най-просто и ясно е, когато има измеримост на тези понятия. Това се определя най-лесно, когато в медицинските стандарти има записани количествени изисквания, но тези случаи са малко. Такива критерии са процент на леталитета, обем на дейността, квалификация на лекарите, но тези изисквания не се срещат във всеки стандарт. По-широкото им въвеждане може да доведе и до съпротива, защото, въпреки че пазят лекаря, създава определен дискомфорт за ЛЗ, когато трябва да се прилагат.
  • В тази връзка има ли нужда от правила за добра медицинска практика?
  • Да, те ни помагат, когато липсват стандарти, само че специалностите, за които има,  не са много. За съжаление съсловията не са приели всички правила за добра медицинска практика и тогава ни остава да се обръщаме към учебници и други възможни източници. Бяхме написали даже един акт с непреведена чуждестранна медицинска практика, но съдът нямаше да ги признае. Мъчим се да докажем, че нещо не е извършено, търсейки опори и в науката, но не винаги откриваме позиции.
  • В какъв срок ще дадете предложенията си?
  • Стараем се да е минимален. Новото ръководство на министерството дойде с идеята, че трябва да се намалят и доплащанията, най-вече при лекарствените продукти. Ние искаме да допълним регулация на плащанията на допълнително поисканите услуги. В Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска услуга сега има пет случая, в които се разрешава на здравноосигурените лица да заплащат – за избор на екип, самостоятелен сестрински пост, меню по избор, самостоятелна стая, допълнително санитарно обслужване. Всички те за съжаление не са изписани достатъчно добре в наредбата, всяко ЛЗ ги тълкува както намери за добре. Затова смятаме, че трябва да са строго регламентирани, така че да се прилагат от всички по един и същ начин. Да се изчистят спорните въпроси, защото практиката е доста разнопосочна. Например не е ясно описано какво е самостоятелен сестрински пост, какво може да включва допълнителното санитарно обслужване и пр. В един от случаите имахме проблеми в УМБАЛ „Св. Екатерина”, където се оказа, че избраният екип се съставя от трима лекари с еднаква специалност, което е забранено с наредбата за достъп. Но в стандарта пише, че всеки член на оперативния екип трябва да е кардиохирург, тоест влизаме в нормативно противоречие. 
  • Освен че ще се прецизират тези 5 услуги, ще има ли качествена промяна, защото всички знаем, че в болниците се искат средства за какво ли не и най-вече за медицински изделия?
  • Не може да има заплащане на други услуги извън тези, които изброих. Например заплащане за „настаняване в стая с двама пациенти” не може да има, въпреки че се среща. Често изборът на екип става с документите при приема, въпреки че пациентът не е избирал никого. За да бъде избран един екип, пациентът трябва да бъде информиран кой  е лекуващият му лекар, защото има забрана за избора му.
  • Това е формалната страна, но реалната я знаем всички, болниците казват – НЗОК плаща толкова, но е недостатъчно, вие трябва да доплатите толкова. Как ще се преодолее това?
  • Само с контрол и то по-сериозен и със санкциониране. Имам чувството, че тези доплащания с времето се подреждат и „изсветляват“. Ако държавата плаща 7 млрд. лв. за здравеопазване, а пациентите доплащаме поне още половината, въпросът е да е регламентирано. 
  • Правили ли сте анализ какъв е размерът на официално регистрираните доплащания в болниците сега?
  • Не, защото нямаме такава възможност. В агенцията контролът се извършва от 32 инспектори, не е възможно да се справим. Нашият анализ за първите 5 месеца показва минимум двукратно претоварване на инспекторите, спрямо нормативно определените срокове на проверките. Прекалено голям е обемът в контрола. Организацията, която сме създали е оптималната и въпреки това отиваме към претоварване, което води до проблем с качеството.
  • И все пак от колко души още имате нужда, за да има качествен контрол?
  • На основата на претовареността ни, би трябвало поне още 20 инспекторски места. Но по-лошото е, че имаме общо 17 лекари, специалисти само. С помощта на МЗ сключихме договори с медицински университети. С Варненския вече работим много добре, на 11 юли т.г. подписахме такъв и с Пловдивския. Те ни оказват помощ със специалисти  с клиничен опит, тъй като ние не можем да привлечем в контрола клиницисти и това ни липсва. Но при средна заплата 2300 лв. в агенцията, как да поканим клиницист, който получава доста повече!
  • Каква част от жалбите са основателни и какви са най-честите нарушения?
  • За първите пет месеца на 2023 г. при 500 жалби имаме 120 акта и оттук нататък следват обжалвания, съд и т.н. От м.г. ни се даде възможност да сключваме споразумения с нарушителите, като тогава те плащат 70% от определената глоба, но се отказват от обжалване. Тези споразумения вече са около 60% от всички актове. Най-честите нарушения са на икономическите права – за извършени неправомерни плащания, за наличие на двойни плащания – по НЗОК или от МЗ и от пациента. След това идват нарушенията на изискванията за достъпна, качествена и своевременна медицинска помощ.
  • Какви са причините за тези нарушения, вероятно имате отговор за себе си – недофинансиране на системата, алчност,  бърн аут заради липсата на кадри или нещо друго?
  • За алчността не можем да кажем нищо, но да, в някои лечебни заведения се извършват нереални хоспитализации. Класическият случай е, когато пациент лежи ден – два, а се изискват по НРД 5-6. Но това  е проблем на контрола на НЗОК. Другите грешки обаче са заради бързината, големия обем работа, заради претовареността на лекарите и липсата на медицински сестри. Много често се бърза в спешните центрове, където следва да се направи триаж, а той се възлага на сестра, въпреки че е преглед, при който трябва да се установи състоянието на пациента. Има ЦСМП, в което не се отбелязва триажа във фиш за спешна медицинска помощ и болницата не е информирана за триажа на пациента. Други пък оставят фиша с пациента, но не осъществяват контакт с екипа на болницата, защото бързат. Всичко идва сякаш от претовареността. В тази ситуация някои от грешките са обясними.
  • И това ни води до другата важна тема – кадри няма, претоварени са, а болничните структури се увеличават непрекъснато. Как кореспондират тези две неща и не е ли крайно време да се сложи ред?
  • Това, което мога да кажа е, че за първите пет месеца при нас са постъпили заявки за 1752 бр. нови болнични легла в 48 лечебни заявления. Числата на Националната здравна карта (НЗК) и данните, които получаваме от РЗИ, НЦОЗА и НЗОК, обосноваха това да предложим на МЗ да се дадат разрешения за още 1710 легла. 
  • Как се получава това, че имаме потребност от 1710 легла, след като декември МС прие анализ на потребностите, който казва, че нямаме особени нужди от нови легла? 
  • Това, което се прие м.г. правилно казахте, че е анализ и не влезе като нормативен документ. В закона си пише, че действа НЗК, а не друг документ. Но тази карта е създадена с данни от 2014, 2015, 2016 г., най-ранните са от 2017 г., и вече минаха 6 години. Населението намалява, за 6 години със сигурност се е променила заболеваемостта, което също не е отчетено, към това трябва да добавим КОВИД пандемията, която много измени картината, но обяснимо не е заложена в НЗК. Единственото, което се актуализира е броят на новите легла и процентът на използваемостта. Не се актуализира зададената потребност. И тук идва въпросът – ако в регион Х има 100 легла, а процентът на използваемост е 60, какво става с другите 40! Ние ги вадим от сметките, но те реално съществуват и така непрекъснато се увеличават и увеличават леглата в един регион. 
  • Какъв е крайният извод – че колкото повече легла разрешавате, от толкова повече има нужда?
  • Толкова повече се натрупват, а нуждата остава според оценката в НЗК, но тези, които не се използват, не се изчистват и поради тази причина се получава едно натрупване. Но тази формула не е единственият проблем с картата, има още два.
  • Кои са те?
  • От една страна пациентът има право да се насочи към ЛЗ от която и да е част на страната. От друга страна в НЗК се изчисляват потребностите за дадена област. Така определените потребности от болнични легла по медицински специалности „затварят“ пациентите по области. Подобрение в механизма на комплексните оценки за потребностите може да се получи, ако се използва информация от НЗОК колко пациенти за дадена област са „външни“ и се отчетат при оценката на потребностите от легла. Дано при създаването на нова здравна карта този въпрос се реши. Възможно е да се постигне по- реална оценка на потребностите от легла, като се направи делене на страната не на 28 области, а на 6-те икономически региона. И второто е да се създаде такъв механизъм за изчисляване на компонентите, че поне на две години да се актуализират данните за брой население, заболеваемост, легла, лекари. 
  • А как седи въпроса със сестрите – какво е болница без персонал?
  • Това е интересен въпрос и засяга и лекарите, защото, когато разглеждаме заявленията за нови болници, всички декларират, че имат лекари, но не знаем така ли е, на колко места работят те, в кои региони. Вероятно сега има специалисти, които ги изчисляваме два-три пъти, и така сметките за осигуреността с медицински персонал не са верни.
  • Кой е в основата на сегашната формула за изчисляване на потребностите от легла и как е възможно тази абсурдна математика да е нормативно одобрена? 
  • Не мога да кажа, това е политическо решение, затова с нетърпение очаквам да видя как ще се прави новата формула. Дано няма  компромиси и много обаждания от кметове и политици, които да заменят обективните показатели с политически.
  • Докато правите комплексните оценки, има ли оказване на натиск отвън?
  • Не допускаме натиск за разрешенията за болниците, защото сме създали електронна таблица кога е крайният срок, какви промени трябва да се направят и това се следи онлайн. Имаме натиск, когато издаваме удостоверения за извънболничната помощ. При положение, че има 24 000 ЛЗ, всяко 20-то за петте месеца е подало искане за пререгистрация по един или друг повод – смяна на лекар, дейност, това генерира огромен обем работа. „Натискът”, на който се поддаваме е, когато някое ЛЗ изпадне в аварийна ситуация, защото му изтича срокът и може да спре да работи, да го придвижим по-бързо.
  • Тези заявки за болничната помощ за петте месеца за какво са – има ли за нови болници и за нови структури с размера на болница на нов адрес? Не е ли време да спрем втората практика?
  • Аз не бих я спрял, защото предложим ли на МЗ промяна в разрешението, то значи, че има  потребност.
  • Да, но не се ли създава неравнопоставеност – защото инвеститор с вече открита една болница може да ползва по-улеснен режим за втора в сравнение с инвеститор, който няма нито една?
  • Това пак е политически въпрос, управляващите трябва да преценят. А за заявленията – от 48 имаме едно за нова болница за активно лечение в София и още три за нови многопрофилни болници за активно лечение на нов адрес – в Ст. Загора, Враца и В. Търново. 
  • Има ли потребност за създаването им?
  • На част от заявените нови структури и болнични легла – да. 
  • А за отделения и клиники по кои специалности са най-честите заявки?
  • Много често са за онкология – медицинска онкология, лъчелечение, клинична хематология. Но оценката ни показва, че има потребност на база заложената през 2018 г. 
  • Има ли заявки за още кардиохирургии и неврохирургии?
  • Не са много, но продължава да има.
  • Оценката на качеството е от компетентността на ИАМН – доколко удачно е това роене, след като пациентите намаляват?
  • Пациентите не са проблем, а специалистите.
  • Да, но нали хирурзите трябва да поддържат ниво чрез определен обем дейност? 
  • Така е, но новата здравна карта трябва да прецизира заболеваемостта и всичко останало.
  • Стартирана ли е процедурата по правенето на нова карта?
  • МЗ ни покани да участваме, но повече не знаем по въпроса.