Ограничаване на нерегламентираните плащания и доплащания от здравноосигурени лица за оказана медицинска помощ

Основен приоритет на ръководството на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ по отношение на контролната дейност ще бъде ограничаване на нерегламентираните плащания и доплащания от здравноосигурени лица за оказана медицинска помощ. Начините за постигане на тази цел са комбинация от контрол, прозрачност и санкции.

Ще бъде извършен анализ на вече установени и санкционирани лечебни заведения за неправомерно получени суми и на тази база ще бъдат планирани периодични одити на лечебните заведения с повишен риск. С оглед защита на икономическите права на гражданите ще бъде задълбочено сътрудничеството и с други контролни институции за увеличаване броя на съвместните проверки с НЗОК, РЗИ и икономическа полиция. Ще бъде оптимизиран обмена на информация с прокуратурата при съмнения за извършени финансови престъпления и измами.

Правомерните плащания от страна на здравноосигурените лица в България са ясно регламентирани и са изключение, а не правило – повечето основни дейности се покриват от Национална здравноосигурителна каса. Ето кои доплащания са законни:

  1. Потребителска такса. Дължи се при: преглед от личен лекар, преглед от специалист, болничен престой (на ден, с ограничение до 10 дни, след това е без потребителска такса). Размерът на потребителската такса е нормативно определен. Някои групи лица са освободени (деца, бременни, хора с определени заболявания или увреждания и др.). Лечебните заведения са длъжни да поставят на видно място списък с освободените групи лица.
  2. За избор на лекар или екип (по желание). Плаща се само ако пациентът доброволно е поискал с писмено заявление конкретен лекар или екип. Преди това задължително подписва декларация за информираност, вкл. за цената. Не може да бъде наложено.
  3. За медицински изделия или консумативи извън покритите от НЗОК. В случаите, когато е в интерес на пациента да се използват: по-скъпи импланти, специални медицински изделия, които не са напълно покрити от касата. Болницата е длъжна да предложи вариант, покрит от НЗОК (ако има такъв), както и да информира пациента и близките му за разликата в цената.
  4. Допълнителни услуги и подобрени битови условия. Например: самостоятелна стая; телевизор, интернет; самостоятелен сестрински пост; допълнителен комфорт. Тези услуги се предоставят извън медицинската помощ и са по желание, могат и да не се ползват.
  5. Услуги, които са извън обхвата на заплащане от НЗОК: Това са прегледи или процедури, които: не са включени в основния пакет или са естетични (напр. козметични интервенции). Тези дейности може да се заплащат изцяло от пациента.
  6. Лекарства (в определени случаи). Някои лекарствени продукти се заплащат частично (с процент участие), когато това е посочено в съответната клинична пътека. В интерес на пациента може да се предложат и лекарствени продукти, които се заплащат изцяло от пациента (ако не са реимбурсирани).

Най-честите незаконни доплащания са:

  1. „Такса избор на екип“, когато реално няма избор. В Много от случаите лечебните заведения си позволяват да искат заплащане за избор на екип, без реално пациентът да има алтернатива (напр. когато в отделението има само един екип, но въпреки това изискват плащане от всички хоспитализирани, като казват „така се прави тук“). Пациентите следва да знаят, че заплащането е законно само ако изборът е доброволен и документиран със писмено заявление от тяхна страна, след подписано информирано съгласие за източника на финансиране. От изключителна важност е преди да подпишат формуляра за информирано съгласие пациентите внимателно да прочетат текста му.
  2. Пакети с „допълнителни услуги“. В някои големи болници е практика да се предлагат „пакети“, които включват информационен асистент, обучение против падане, административно обслужване и др. Тази практика е проблемна и дори незаконна, когато пациентът е задължен да закупи тези пакети и без тях не може да бъде приет и лекуван. В много случаи тези пакети включват част от болничните грижи, които са платени от НЗОК и обикновено става въпрос за скрито дублиране на заплащането. Задължителното заплащане на такива „пакети“ почти винаги е в нарушение, особено ако включва елементи от основната медицинска грижа или е условие за лечение.
  3. „Консумативи“, които би трябвало да са включени в цената на клиничната пътека, която НЗОК заплаща. Често определени болници искат доплащане за ръкавици, системи, стандартни материали, лекарствени продукти под предлог, че в момента липсват в лечебното заведение. В тези случаи заплащането за сметка на пациента е неправомерно.
  4. Все още има болници, които искат „дарение“ преди или по време на лечение с намека, че без това „няма да стане“. Това е незаконна практика, ако е обвързана с лечението.
  5. Плащане за по-добри условия без алтернатива. Например „няма свободни безплатни стаи“ или „трябва да платите за нормално обслужване“. Това е неправомерно, ако на пациента не е осигурена стандартна (безплатна) опция.

За да се защитят от неправомерни практики пациентите и техните близки трябва:

  • Винаги да питат: „Това покрива ли се от НЗОК?“ „Задължително ли е или по желание?“
  • Никога да не подписват формуляри за информирано съгласие без да са прочели внимателно текста.
  • Винаги да изискват платежен документ – касов бон, фактура.
  • При съмнение за неправомерно изискване на заплащане или доплащане за оказана медицинска помощ да подават сигнали до Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ и до НЗОК.

Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ може да ограничи неправомерните искания за заплащане или доплащане от страна на лечебните заведения чрез комбинация от контрол, прозрачност и санкции. Освен това ще бъдат планирани и проведени кампании за разясняване, кои дейности са безплатни за здравноосигурени лица, както и публикуване на ясни списъци с медицински дейности и услуги, непокривани от НЗОК.

Leave a reply