Национални спортни игри за трансплантирани „Да! За живот!“ – 18 -19 май 2024 г., Югозападен университет „Неофит Рилски“, гр. Благоевград

Име, презиме, фамилия *

E-mail адрес *

Пол *
—Моля, изберете опция—мъжжена

Година и дата на раждане

Телефон за контакт

Спорт за участие *
—Моля, изберете опция—плуванемини футболтенистенис на масабягане 60 метрамини голфбадминтондартс
! Един участник може да се регистрира най-много за 3 (три) спорта, вкл. и до 3 (три), дисциплини, вкл.

Допълнителна информация и бележки за спортното участие

Участникът е с трансплантация на *
—Моля, изберете опция—бъбрекчерен дробсърцебял дробпанкреастънко червотъканно-клетъчна трансплантациятрансплантация на стволови клетки

Година на трансплантацията *
—Моля, изберете опция—202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
! задължително условие да е преминала 1 година след трансплантацията

Заявяване на нощувка *
Без заявка за нощувка1 нощувка - на 17 май1 нощувка - на 18 май2 нощувки - на 17 и 18 май

Потвърждавам, че съм преминал консултация с наблюдаващия си лекар, за да участвам в спортните игри *

Дата на консултация с наблюдаващия лекар *

Имена на наблюдаващия лекар *

Телефон за контакт с наблюдаващия лекар *

Лице за спешен контакт при необходимост *

Телефон на спешния контакт *

Запознат съм с общите условия и съм съгласен моите лични данни, които предоставям доброволно, да бъдат обработвани за целите на събитието *